Preferred Provider Organization (PPO)
Che cos’è una Preferred Provider Organization (PPO)?
Una Preferred Provider Organization (PPO) è un accordo di assistenza medica in cui professionisti e strutture mediche forniscono servizi ai clienti abbonati a tariffe ridotte. I fornitori di servizi medici e sanitari PPO sono chiamati fornitori preferiti.
Punti chiave
- I fornitori di servizi medici e sanitari PPO sono chiamati fornitori preferiti.
- La scelta tra un PPO e un HMO generalmente comporta la valutazione del proprio desiderio di una maggiore accessibilità a medici e servizi rispetto al costo del piano.
- I piani PPO sono più completi nella loro copertura e offrono una gamma più ampia di fornitori rispetto ai piani HMO, ma hanno un costo maggiore.
Come funziona una Preferred Provider Organization (PPO)
La maggior parte dei piani di assicurazione sanitaria viene gestita tramite un’organizzazione di provider preferenziale (PPO) o un’organizzazione di manutenzione sanitaria (HMO). Un PPO è un’organizzazione di assistenza gestita composta da professionisti medici e strutture come medici primari e specializzati, ospedali e altri professionisti sanitari. Questi professionisti stipulano un contratto con l’assicuratore per fornire i servizi ai partecipanti abbonati a una tariffa ridotta concordata. In cambio di tariffe ridotte, gli assicuratori pagano all’OPP una commissione per accedere alla rete di fornitori.
I fornitori e gli assicuratori negoziano le tariffe e gli orari dei servizi. I partecipanti al PPO sono liberi di utilizzare i servizi di qualsiasi provider all’interno della loro rete. L’assistenza fuori rete è disponibile, ma costa di più per gli assicurati. Per i reclami fuori rete viene utilizzato un tariffario ragionevole e consueto. Se tali reclami superano le tariffe ragionevoli e abituali per i servizi resi, la copertura potrebbe non essere applicabile o, più comunemente, l’addebito in eccesso sarà a carico del paziente. Gli abbonati PPO in genere pagano un co-pagamento per visita del fornitore, oppure devono soddisfare una franchigia prima che l’assicurazione copra o paghi la richiesta.
I piani PPO tendono a far pagare premi più elevati perché sono più costosi da amministrare e gestire. Tuttavia, offrono una maggiore flessibilità rispetto ai piani alternativi. Le reti PPO sono grandi, con fornitori in molte città e stati. La flessibilità nella scelta di un fornitore o nell’accesso a un fornitore in situazioni urgenti fornisce valore ai partecipanti.
PPO contro HMO
A differenza dei PPO, i piani HMO richiedono che i partecipanti ricevano servizi sanitari da un fornitore assegnato, un medico di base che coordina l’assistenza dell’assicurato. Entrambi i programmi consentono all’assicurato di cercare cure specialistiche. Tuttavia, nell’ambito di un piano HMO, il medico di base designato deve fornire un rinvio a uno specialista.
I piani PPO addebitano premi più elevati rispetto agli HMO per la comodità, l’accessibilità e la libertà che offrono i PPO, come una più ampia scelta di ospedali e medici. I piani con le spese vive più basse / minori, come quelli con franchigie basse e basse partecipazioni ai costi, hanno premi più elevati. L’elevato costo del premio è dovuto al fatto che l’assicuratore assorbe una parte maggiore dei costi associati. Al contrario, alternative a premio più basso si traducono in maggiori costi vivi per gli assicurati e minori costi per l’assicuratore.
Alcuni partecipanti preferiscono i piani HMO per la loro convenienza, sebbene i servizi e le libertà tipicamente associati ai piani PPO siano spesso limitati.
I piani PPO sono anche più completi per quanto riguarda la copertura, inclusi molti servizi che altri programmi di assistenza gestita potrebbero escludere o per i quali addebiterebbero un premio aggiuntivo.
Storicamente, i piani PPO erano la scelta preferita tra i partecipanti al gruppo di datori di lavoro. Tuttavia, oggi, i partecipanti desiderano più opzioni per l’assistenza sanitaria gestita. Pertanto, molti gruppi offrono anche piani HMO. Poiché i premi HMO sono meno costosi, alcuni partecipanti preferiscono i piani HMO per la loro convenienza, sebbene i servizi e le libertà tipicamente associati ai piani PPO siano spesso limitati.