Cosa non copre l’assicurazione sanitaria?

Navigare nella copertura assicurativa sanitaria è un compito monumentale. I consumatori generalmente non hanno voce in capitolo su quali servizi vengono resi, quali servizi sono coperti e quanto saranno alla fine responsabili del pagamento. Non è raro che un medico richieda un servizio, il paziente segua gli ordini del medico, l’assicurazione paga solo una parte o nessuno, e il paziente rimane con la borsa e il conto.

Altri scenari comuni: un paziente chiama il medico per chiedere il prezzo di un particolare test o trattamento, solo per sapere che il prezzo è sconosciuto. Oppure un partecipante al piano chiama la propria assicurazione sanitaria per chiedere la tariffa abituale per un servizio – per determinare quanto sarà coperto – solo per sentirsi dire “dipende”. Nessuno entrerebbe nel negozio di elettronica locale e comprerebbe una TV senza che gli venisse detto il prezzo, ma nell’assistenza medica, questo è fondamentalmente ciò che ci si aspetta che i pazienti facciano.

Per essere onesti, le compagnie di assicurazione sanitaria, tradizionalmente note come guardiani dell’assistenza sanitaria, lo hanno riconosciuto e negli ultimi anni hanno cercato di migliorare la trasparenza dei prezzi. Nonostante questi sforzi, ci sono molte insidie ​​associate alla copertura assicurativa sanitaria. Imparare a navigare tra questi dovrebbe rendere un consumatore sanitario più istruito. Ecco i servizi che la maggior parte degli assicuratori rifiuta e uno sguardo a come ottenere una copertura che potrebbe inizialmente essere negata.

Punti chiave

• L’assicurazione sanitaria in genere copre la maggior parte delle visite mediche e ospedaliere, farmaci da prescrizione, cure per il benessere e dispositivi medici.
• La maggior parte delle assicurazioni sanitarie non coprirà procedure elettive o cosmetiche, trattamenti di bellezza, uso di droghe off-label o tecnologie nuove di zecca.
• Se la copertura sanitaria viene negata, gli assicurati possono presentare ricorso per eccezioni o indennità in base alla situazione e alla prognosi di un individuo.

Medicare: la tabella di marcia

Medicare fornisce le informazioni più dettagliate sui vantaggi coperti per i consumatori. Il sistema Medicare è un sistema di assicurazione sanitaria gestito a livello federale concesso principalmente ai cittadini statunitensi di età pari o superiore a 65 anni. In generale, la base per la progettazione di tutti i benefici dell’assicurazione sanitaria è il sistema Medicare. Molti piani di assicurazione sanitaria commerciale modellano i benefici di base dopo quelli concessi ai beneficiari di Medicare.

L’attenzione si concentra sulla salute e il benessere piuttosto che sulla malattia;gli esami fisici annuali non sono completamente coperti da Medicare e il trattamento per disturbi gravi di solito richiede anche unpagamento di co-pagamento o coassicurazione. Dopo che la progettazione del piano di base è stata impostata per l’assicurazione sanitaria commerciale, vengono aggiunti altri benefici a seconda dei requisiti dello sponsor del piano —Per esempio, un datore di lavoro.2

Persito web. Medicare non è un sistema “early adopter”;pertanto, la maggior parte delle nuove tecnologie in genere non è affatto coperta o non è coperta in modo così solido come altre tecnologie più testate nel tempo. Un esempio sono gli stent a rilascio di farmaco rispetto agli stent in metallo nudo nelle procedure cardiache o le protesi d’anca in ceramica rispetto a quelli in metallo tradizionali.È molto più facile ottenere la copertura per procedure collaudate piuttosto che per quelle che potrebbero essere potenzialmente considerate “procedure di prova”. Allo stesso modo, i test di laboratorio coperti sono spesso in ritardo rispetto alla tecnologia più recente;un esempio è il pap test ThinPrep.

Servizi solitamente non coperti

Sebbene ogni piano di benefici sia diverso, a seconda delle esigenze dello sponsor e delle normative statali (ogni stato ha il proprio commissario assicurativo), ci sono servizi che in genere non sono coperti dalla maggior parte dei piani di assicurazione sanitaria.

Procedure cosmetiche

Molti servizi che migliorano l’aspetto esteriore di qualcuno, come la chirurgia plastica e alcune procedure dermatologiche, spesso non sono coperti dai piani tipici.È interessante notare che, poiché i consumatori scelgono di avere queste procedure, c’è una grande trasparenza dei prezzi per loro. Un consumatore che desidera la depilazione laser può chiamare un numero qualsiasi di fornitori e ognuno sarà in grado di quotare immediatamente un prezzo.

Trattamenti per la fertilità

Questi costi di solito non sono coperti dall’assicurazione sanitaria, sebbene gli assicuratori sanitari siano tenuti a pagare tutti i test necessari per fare una diagnosi di infertilità. Tuttavia, questa è una delle aree di trattamento che differiscono tra gli stati.

Prescrizioni off-label

I farmaci da prescrizione sono testati e approvati per disturbi specifici, come le malattie autoimmuni. A volte, questi farmaci possono essere prescritti per disturbi non elencati sulla “etichetta”. In alcuni casi, la compagnia di assicurazioni può rifiutare di pagare per questi usi off-label.

Nuova tecnologia in prodotti o servizi

La copertura di questi costi spesso avviene lentamente, in particolare se la tecnologia non dimostra un vantaggio aggiuntivo per l’aumento dei costi. Le aziende mediche hanno il compito di dimostrare che un nuovo farmaco, prodotto o test fornisce un beneficio misurabile al consumatore in modo tale che il costo migliorerà i tassi di mortalità o morbilità (fondamentalmente, salverà vite umane o ridurrà la cattiva salute). Poiché Medicare non è uno dei primi ad adottare la nuova tecnologia, altri piani assicurativi generalmente seguono l’esempio e attendono ulteriori dati prima di includerli nei benefici coperti.

Qual è il tuo ricorso?

Sebbene ci siano servizi normalmente non coperti, ci sono “casi speciali” in cui le compagnie di assicurazione fanno eccezioni e coprono questi servizi. Tuttavia, in molti casi in cui i servizi non sono coperti, ci sono molte altre linee di azione che i consumatori possono intraprendere.

Ottieni copertura per la nuova tecnologia

Nei casi in cui una nuova tecnologia fornisce ulteriori vantaggi rispetto alla vecchia tecnologia, i consumatori provano diverse cose per far pagare la compagnia di assicurazioni. Molte compagnie di assicurazione richiedono ai medici di “dimostrare” perché la procedura o il prodotto più costoso è più vantaggioso. Inoltre, una compagnia di assicurazioni può pagare un importo specifico per una procedura e il paziente può pagare la differenza per ottenere la nuova tecnologia, in altre parole, è disponibile una copertura parziale. Il primo passo in questo processo è discutere la copertura con la compagnia di assicurazioni, determinare cosa sarà coperto e avere un accordo con il medico per il costo totale e cosa sarà richiesto da te.

Ottieni copertura per nuovi farmaci

Molti nuovi farmaci o servizi introdotti sul mercato vengono sottoposti a prove per testare ulteriori vantaggi o usi. I consumatori possono provare a partecipare a una delle prove e ottenere il servizio o il prodotto come parte della prova. Tuttavia, sebbene ogni prova sia progettata in modo diverso, molti hanno un gruppo di partecipanti che ricevono un “placebo”, un trattamento falso, quindi non ti viene garantito il farmaco o il servizio. Il tuo medico dovrebbe essere in grado di aiutarti a conoscere qualsiasi sperimentazione disponibile poiché la Food and Drug Administration (FDA) richiede l’elenco delle sperimentazioni sui farmaci.

Acquista un pilota di un piano assicurativo

Le compagnie di assicurazione sanitaria offrono agli assicurati la possibilità di acquistare un motociclista, una caratteristica aggiuntiva della polizza, per uno specifico beneficio coperto. Tuttavia, questi motociclisti possono essere costosi e potrebbero non essere disponibili per l’acquisto per tutti i trattamenti.

Appello contro un diniego

Le persone coperte possono contestare un diniego da parte di una compagnia di assicurazioni. Ciascuna compagnia di assicurazioni è tenuta a fornire ad una persona assicurata la procedura necessaria per presentare ricorso. Inoltre, se il processo di ricorso si traduce in un altro diniego, il consumatore assicurato può fare appello al commissario statale per le assicurazioni per un riesame del caso. Il processo può essere piuttosto lungo, ma spesso è gratuito per la persona assicurata.

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I piani di assistenza gestita hanno regole riguardanti l’uso dell’assistenza in rete rispetto a quella fuori rete che devono essere seguite per garantire che i servizi siano coperti.

Altre insidie ​​assicurative

Alcuni studi medici aiuteranno i consumatori a navigare nel labirinto assicurativo per determinare la copertura. Tuttavia, come consumatore, è sempre consigliabile parlare direttamente con la compagnia di assicurazioni per confermare che una procedura è coperta. In modo frustrante, le compagnie di assicurazione a volte si rifiutano di parlare con un assicurato e di parlare solo con uno studio medico. Ma la persistenza generalmente paga.

Ci sono molte altre insidie ​​della copertura assicurativa di cui i consumatori devono essere consapevoli. Alcuni dei più comuni sono:

• Pre-approvazione: molti piani assicurativi richiedono la pre-approvazione o l’autorizzazione preventiva per determinati servizi sanitari, come gli interventi chirurgici o le degenze ospedaliere. Tu o il tuo medico dovete contattare l’assicuratore prima di ricevere cure per ottenere l’autorizzazione; in caso contrario, il servizio potrebbe non essere coperto dalla tua assicurazione.
• In rete o fuori rete: molti piani assicurativi, come le organizzazioni di manutenzione sanitaria (HMO), sono progettati con medici e strutture all’interno della rete. Questi fornitori in rete spesso hanno un contratto negoziato con la compagnia di assicurazioni per pagare un prezzo concordato per vari servizi.È anche importante assicurarsi che tutti i componenti di una procedura siano coperti. Controlla, ad esempio, che non solo un chirurgo e l’ospedale siano in rete, ma anche l’anestesista. E assicurati che i test vengano inviati a un laboratorio in rete o preferito.
• Costi dei farmaci da prescrizione: il costo e la copertura dei farmaci da prescrizione variano a seconda della formula del piano. Il formulario, che di solito si trova sul sito web di un assicuratore sanitario, descrive in dettaglio i farmaci più economici tramite il loro stato di livello (i prezzi salgono dal livello 1 al livello 3 e talvolta al livello 4), sostituti o versioni generiche dei farmaci. Inoltre, alcuni farmaci speciali, come i farmaci iniettabili, potrebbero richiedere un’ulteriore pre-approvazione prima che una compagnia di assicurazioni li paghi.

La linea di fondo

Comprendere e lavorare all’interno delle linee guida dell’assicurazione sanitaria è complesso. Molte aziende forniscono ai membri l’accesso a una grande quantità di informazioni su siti Web protetti. Queste informazioni possono aiutare i membri a selezionare un medico o una struttura, rivedere il formulario del farmaco e apprendere altre informazioni chiave. Ma per capire cos’è un vantaggio coperto, avere una discussione dal vivo con un rappresentante dell’assicurazione è la migliore linea d’azione. Poiché percentuali più elevate dei costi sanitari vengono spinte ai membri del piano assicurativo, anche i membri dovrebbero prendere sempre più decisioni di “acquisto”.