Coinsurance vs Copays: qual è la differenza?
Indipendentemente dal tipo di polizza assicurativa sanitaria che hai, è essenziale conoscere la differenza tra un copay e una coassicurazione. Questi e altri costi diretti influiscono su quanto pagherai per l’assistenza sanitaria che tu e la tua famiglia riceverete.
Punti chiave
- Un copay è una tariffa fissa che paghi per prescrizioni, visite mediche e altri tipi di cure.
- La coassicurazione è la percentuale dei costi che paghi dopo aver raggiunto la franchigia.
- Una franchigia è l’importo stabilito che paghi per i servizi medici e le prescrizioni prima che la tua coassicurazione entri in vigore.
Cos’è una franchigia?
Innanzitutto, per capire la differenza tra coassicurazione e copays, è utile conoscere le franchigie.
Una franchigia è un importo fisso che paghi ogni anno per la tua assistenza sanitaria prima che il tuo piano inizi a condividere i costi dei servizi coperti. Ad esempio, se hai una franchigia di $ 3.000, devi pagare $ 3.000 prima che la tua assicurazione entri completamente in vigore.
Se hai delle persone a carico dalla tua polizza, avrai una franchigia individuale e un importo diverso (più alto) per la famiglia.
Se disponi di un piano sanitario ad alta deducibilità, potresti essere idoneo a mettere da parte denaro in un Conto di risparmio sanitario con vantaggi fiscali.
Cosa sono i Copays?
I copay (o copayments) sono importi stabiliti che paghi al tuo fornitore di servizi sanitari quando ricevi i servizi. I copays in genere partono da $ 10 e aumentano da lì, a seconda del tipo di assistenza che ricevi. Copays diversi di solito si applicano a visite ambulatoriali, visite specialistiche, cure urgenti, visite al pronto soccorso e prescrizioni.
Il tuo copay si applica anche se non hai ancora raggiunto la franchigia. Ad esempio, se hai una copay specialistica di $ 50, è quello che pagherai per vedere uno specialista, indipendentemente dal fatto che tu abbia soddisfatto o meno la franchigia.
La maggior parte dei piani copre i servizi preventivi al 100%, il che significa che non dovrai nulla.
In generale, i copays non contano ai fini della franchigia, ma contano ai fini del limite massimo disponibile per l’anno.
Cos’è la coassicurazione?
La coassicurazione è la percentuale delle spese mediche coperte che paghi dopo aver raggiunto la franchigia. Il tuo piano di assicurazione sanitaria paga il resto. Ad esempio, se hai un piano “80/20”, significa che il tuo piano copre l’80% e paghi il 20%, fino a raggiungere il limite massimo disponibile.
Tuttavia, la coassicurazione si applica solo ai servizi coperti. Se hai spese per servizi che il piano non copre, sarai responsabile dell’intero conto. Se non sei sicuro di ciò che copre il tuo piano, rivedi il tuo opuscolo dei vantaggi o chiama il fornitore del tuo piano.
Cosa sono i massimi out-of-pocket?
Una volta raggiunto il massimo delle tue spese, il tuo piano di assicurazione sanitaria copre il 100% di tutti i servizi coperti per il resto dell’anno. Tutti i soldi che spendi per franchigie, copays e coassicurazione vengono conteggiati per il tuo massimo di tasca tua. Tuttavia, i premi non contano e nemmeno tutto ciò che spendi per servizi non coperti dal tuo piano.
Come le franchigie, potresti avere due limiti di tasca tua: uno individuale e uno familiare.
In rete e fuori rete
Alcuni piani prevedono due serie di franchigie, copays, coassicurazione e massimi di tasca propria: uno per i fornitori in rete e uno per i fornitori fuori rete.
I fornitori in rete sono medici o strutture mediche con cui il tuo piano ha negoziato tariffe speciali. I provider esterni alla rete sono tutto il resto e generalmente sono molto più costosi.
Tieni presente che in rete non significa necessariamente vicino a dove vivi. Potresti avere un piano per la Carolina del Nord e vedere un fornitore in rete presso la Cleveland Clinic in Ohio.
Quando possibile, assicurati di utilizzare fornitori in rete per tutte le tue esigenze sanitarie. Se hai determinati medici e strutture che desideri utilizzare, assicurati che facciano parte della rete del tuo piano. In caso contrario, potrebbe avere senso finanziario cambiare piano durante il successivo periodo di registrazione aperta.
Esempio di Copay e Coinsurance
Per aiutare a spiegare i copays e la coassicurazione, ecco un esempio semplificato.
Supponiamo che tu abbia un piano individuale (senza persone a carico) con una franchigia di $ 3.000, $ 50 di copays specialistici, 80/20 coassicurazione e un limite massimo di $ 6.000.
Vai per il tuo controllo annuale (gratuito, poiché è un servizio preventivo) e dici che ti fa male la spalla. Il tuo medico ti manda da uno specialista ortopedico ($ 50 copay) per dare un’occhiata più da vicino.
Quello specialista consiglia una risonanza magnetica per scoprire cosa sta succedendo. La risonanza magnetica costa $ 1.500. Paghi l’intero importo poiché non hai ancora raggiunto la franchigia.
A quanto pare, hai una cuffia dei rotatori strappata e hai bisogno di un intervento chirurgico per ripararla. L’intervento costa $ 7.000. Hai già pagato $ 1.500 per la risonanza magnetica, quindi devi pagare $ 1.500 delle fatture dell’intervento per soddisfare la tua franchigia e avere la coassicurazione. Dopodiché, la tua quota è del 20%, che, in questo esempio, è $ 1.100. Tutto sommato, la cuffia dei rotatori strappata ti costa $ 4.100.
La linea di fondo
Quando acquisti un piano di assicurazione sanitaria, le descrizioni del piano specificano sempre i premi (l’importo che paghi ogni mese per avere il piano), franchigie, copays, coassicurazione e limiti di tasca propria. In generale, i premi sono più alti per i piani che offrono vantaggi di condivisione dei costi più favorevoli.
Se sei generalmente una persona sana e attenta, un piano a basso costo con limiti più alti potrebbe funzionare per te. Tuttavia, se prevedi di avere spese sanitarie significative, potrebbe valere la pena spendere di più per i premi ogni mese per avere un piano che coprirà una parte maggiore dei tuoi costi.