Contratto capitolato
Che cos’è un contratto capitolato?
Un contratto capitolato è un piano sanitario che consente il pagamento di una tariffa fissa per ogni paziente che copre. In base a un contratto capitolato, un HMO o un’organizzazione di assistenza gestita paga un importo fisso di denaro per i suoi membri al fornitore di assistenza sanitaria. I contratti capitolati sono indicati anche come contratti capitation, contratti capitation e contratti capitated cure gestite.
Spiegazione dei contratti capitolati
Nell’ambito di un contratto capitolato, il fornitore di assistenza sanitaria viene pagato un importo fisso in dollari al mese per vedere i pazienti indipendentemente dal numero di trattamenti o dal numero di volte in cui il medico o la clinica vede il paziente. L’accordo è che il fornitore riceverà un pagamento fisso e prestabilito in anticipo al mese. Indipendentemente dal fatto che il paziente abbia bisogno o meno di servizi in un determinato mese, il fornitore verrà comunque pagato la stessa tariffa. Più cure necessitano di un paziente, meno soldi guadagna un operatore sanitario per trattamento.
Tradizionalmente, i pagatori hanno rimborsato gli operatori sanitari per i costi dei servizi forniti o per il volume dei servizi forniti. Tuttavia, nuovi tipi di piani sanitari si stanno spostando dal pagamento per volume al pagamento per valore – incorporando costi, risultati sulla salute del consumatore e esperienza del consumatore – con tassi di capitation basati sulle prestazioni all’estremità “più avanzata” della scala.
I contratti sanitari in stile capitation sono stati creati con l’intenzione di creare migliori incentivi per l’efficienza, il controllo dei costi e l’assistenza preventiva nel settore sanitario. Dato che la maggior parte delle persone iscritte a un piano sanitario non utilizzerà mai i servizi in un dato mese, gli accordi di capitation dovrebbero naturalmente bilanciare gli utenti ad alta frequenza con i membri del piano che usano poca o nessuna assistenza sanitaria ogni mese. Inoltre, poiché il medico, l’ospedale o il sistema sanitario sono responsabili della salute del membro iscritto indipendentemente dal costo, in teoria, la capitazione motiva l’operatore sanitario a concentrarsi su screening sanitari (mammografie, pap test, test del PSA), immunizzazioni, cure prenatali, e altre cure preventive che possono aiutare a mantenere sani i membri del piano, facendo meno affidamento su costosi specialisti.
Esempio di contratto capitolato
Si consideri un contratto capitolato emesso dalla società ABC che potrebbe pagare un medico $ 100 al mese per ogni paziente che copre a XYZtown. Se la società ABC ha 200 pazienti con un medico, il suo studio riceverà $ 20.000 al mese. Non importa se i pazienti vedono effettivamente il medico o meno. D’altra parte, il medico riceverà solo $ 100 al mese, per paziente, non importa quante volte un dato paziente decide di vedere il medico.