Medicare e Medicaid Fraud

Che cosa sono Medicare e Medicaid Fraud?

Le frodi Medicare e Medicaid si riferiscono a pratiche illegali volte a ottenere pagamenti ingiustamente elevati da programmi sanitari finanziati dal governo.

Punti chiave

• Le frodi Medicare e Medicaid possono essere commesse da professionisti del settore medico, strutture sanitarie, pazienti e altri che fingono di essere una di queste parti.
• Esempi comuni di frode includono la fatturazione per servizi non forniti, l’esecuzione di test non necessari e la ricezione di vantaggi quando non si è idonei.
• Le unità di controllo antifrode di Medicaid, o MFCU, operano in 49 stati e nel distretto di Columbia per fornire indagini e supervisione relative a potenziali frodi.

Capire Medicare e Medicaid Fraud

Le frodi Medicare e Medicaid possono essere commesse da professionisti del settore medico, strutture sanitarie, pazienti o partecipanti al programma e parti esterne che potrebbero fingere di essere una di queste parti.

Esistono molti tipi di frode Medicare e Medicaid. Esempi comuni includono:

• Fatturazione per servizi non forniti, sotto forma di fatturazione fantasma e upcoding.
• Esecuzione di test non necessari o invio di riferimenti non necessari, operazione nota come ping-pong.
• Addebitare separatamente per servizi che di solito vengono addebitati a una tariffa forfettaria, nota come disaggregazione.
• Abusare o maltrattare i pazienti.
• Fornire vantaggi per i quali i pazienti oi partecipanti che li ricevono non sono ammissibili, mediante frode o inganno, o non riportando correttamente beni, entrate o altre informazioni finanziarie.
• Presentazione di richieste di rimborso alle quali il ricorrente non ha legittimamente diritto.
• Commettere un furto di identità per ricevere servizi fingendo di essere qualcuno che è idoneo a ricevere servizi.

Le sfide per combattere la frode Medicare e Medicaid

Le frodi Medicare e Medicaid sono un drenaggio multimiliardario di un sistema che è già costoso da mantenere. I dipartimenti che sovrintendono a questi programmi hanno membri del personale interno incaricati di monitorare le attività per rilevare eventuali segni di frode. Inoltre, ci sono anche revisori esterni incaricati di esaminare i modelli di reclami sospetti.

Queste entità che forniscono indagini e supervisione relative a potenziali frodi includono le unità di controllo antifrode di Medicaid, o MFCU, che operano in 50 stati, nel distretto di Columbia, a Porto Rico e nelle Isole Vergini americane. La maggior parte delle MFCU opera come parte dell’ufficio del procuratore generale in quello stato e deve essere indipendente e separata dall’ufficio statale Medicaid.

Nel tentativo di aiutare a prevenire le frodi legate al furto di identità, Medicare ha implementato un nuovo programma nella primavera del 2018. A partire dall’aprile 2018, i partecipanti a Medicare hanno iniziato a ricevere nuove carte d’identità che includono un numero Medicare invece del numero di previdenza sociale del partecipante.

Rilevare e prevenire le frodi è una priorità importante per le persone e i reparti che sovrintendono a questi programmi critici. I fondi sprecati che vengono persi a causa di frodi e altre tattiche illegali rappresentano risorse che potrebbero essere utilizzate per supportare i partecipanti che hanno davvero bisogno di assistenza.

La legge CARES del 2020

Il 27 marzo 2020, il presidente Trump ha firmato un pacchetto di stimolo di emergenza per il coronavirus da $ 2 trilioni chiamato legge  CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security). Espande la capacità di Medicare di coprire cure e servizi per le persone colpite da COVID-19. La legge CARES inoltre:

• Aumenta la flessibilità di Medicare per coprire i servizi di telemedicina.
• Autorizza la certificazione Medicare per i servizi sanitari a domicilio da parte di assistenti medici, infermieri e infermieri specialisti certificati.
• Aumenta i pagamenti Medicare per soggiorni ospedalieri correlati a COVID-19 e attrezzature mediche durevoli.

Per Medicaid, il CARES Act chiarisce che gli stati non in espansione possono utilizzare il programma Medicaid per coprire i servizi relativi a COVID-19 per adulti non assicurati che si sarebbero qualificati per Medicaid se lo stato avesse scelto di espandersi. Anche altre popolazioni con copertura Medicaid limitata possono beneficiare della copertura nell’ambito di questa opzione statale.