Organizzazione per la manutenzione della salute (HMO)

Cos’è un’organizzazione per il mantenimento della salute?

Un individuo che ha bisogno di assicurarsi un’assicurazione sanitaria può trovare una varietà di fornitori di assicurazioni sanitarie con caratteristiche uniche. Un tipo di fornitore di assicurazioni popolare nel mercato dell’assicurazione sanitaria è un’organizzazione di manutenzione sanitaria (HMO), una struttura assicurativa che fornisce copertura attraverso una rete di medici.

Organizzazioni sanitarie (HMO) forniscono copertura assicurativa sanitaria per un mensile o annuale a pagamento. Un HMO limita la copertura dei membri alle cure mediche fornite attraverso una rete di medici e altri fornitori di servizi sanitari che sono sotto contratto con l’HMO. Questi contratti consentono che i premi siano inferiori a quelli dell’assicurazione sanitaria tradizionale, poiché gli operatori sanitari hanno il vantaggio di avere i pazienti diretti a loro. Aggiungono inoltre ulteriori restrizioni ai membri dell’HMO.

Quando decidi se scegliere un piano assicurativo HMO, dovresti prendere in considerazione il costo dei premi, i costi vivi, eventuali requisiti che potresti avere per cure mediche specialistiche e se è importante per te avere il tuo fornitore di cure primarie.

Punti chiave

• Un’organizzazione di manutenzione sanitaria (HMO) è una rete o un’organizzazione che fornisce una copertura assicurativa sanitaria a un canone mensile o annuale.
• Un HMO è costituito da un gruppo di fornitori di assicurazioni mediche che limitano la copertura alle cure mediche fornite tramite medici e altri fornitori che sono sotto contratto con l’HMO.
• Questi contratti consentono di abbassare i premi, poiché gli operatori sanitari hanno il vantaggio di indirizzare i pazienti a, ma aggiungono anche ulteriori restrizioni ai membri dell’HMO.
• I piani HMO richiedono che i partecipanti ricevano prima i servizi di assistenza medica da un fornitore assegnato noto come medico di base (PCP).
• Le organizzazioni di fornitori preferiti (PPO) e i piani POS (point-of-service) sono due tipi di piani sanitari alternativi agli HMO.

Come funziona un HMO

Un HMO è un ente pubblico o privato organizzato che fornisce servizi sanitari di base e supplementari ai propri abbonati. L’organizzazione protegge la propria rete di operatori sanitari stipulando contratti con medici di base, strutture cliniche e specialisti. Le entità mediche che stipulano contratti con l’HMO ricevono una tariffa concordata per offrire una gamma di servizi agli abbonati dell’HMO. Il pagamento concordato consente a un HMO di offrire premi inferiori rispetto ad altri tipi di piani di assicurazione sanitaria pur mantenendo un’elevata qualità delle cure dalla sua rete.

L’HMO come esiste oggi è stato istituito ai sensi dell’Health Maintenance Organization Act del 1973. Approvato dall’ex presidente Richard Nixon, la legge ha chiarito la definizione di HMO come “entità pubblica o privata organizzata per fornire servizi sanitari di base e supplementari ai suoi membri. ” La legge richiede inoltre che i piani forniscano agli assicurati assistenza sanitaria di base in cambio di premi fissi regolari che sono stabiliti “in base a una classificazione comunitaria”.

Regole per gli abbonati HMO

Gli abbonati HMO pagano un premio mensile o annuale per accedere ai servizi medici nella rete di fornitori dell’organizzazione, ma sono limitati a ricevere cure e servizi dai medici all’interno della rete HMO. Tuttavia, alcuni servizi fuori rete, comprese le cure di emergenza e la dialisi, possono essere coperti dall’HMO.

Coloro che sono assicurati con un HMO potrebbero dover vivere o lavorare nell’area di rete del piano per poter beneficiare della copertura. Nei casi in cui un abbonato riceve cure urgenti mentre si trova fuori dalla regione della rete HMO, l’HMO può coprire le spese. Ma gli abbonati HMO che ricevono cure non urgenti e fuori rete devono pagare di tasca propria.

Oltre ai premi bassi, in genere ci sono franchigie basse o nullecon un HMO. Invece, l’organizzazione addebita un co-pagamento per ogni visita clinica, test o prescrizione. I co-pagamenti negli HMO sono in genere bassi, di solito $ 5, $ 10 o $ 20 per servizio, riducendo così al minimo le spese vive e rendendo i piani HMO alla portata di famiglie e datori di lavoro.

Il ruolo del medico di base

L’assicurato deve scegliere un medico di base (PCP) dalla rete di operatori sanitari locali nell’ambito di un piano HMO. Un medico di base è in genere il primo punto di contatto di un individuo per tutte le questioni relative alla salute. Ciò significa che una persona assicurata non può vedere uno specialista senza prima aver ricevuto un rinvio dal proprio PCP.

Tuttavia, alcuni servizi specializzati, come lo screening mammografico, non richiedono rinvii.6 Gli specialisti ai quali i PCP di solito indirizzano i membri assicurati rientrano nella copertura HMO, quindi i loro servizi sono coperti dal piano HMO dopo che sono stati effettuati i co-pagamenti. Se un medico di base lascia la rete, gli abbonati vengono informati e sono tenuti a scegliere un altro PCP all’interno del piano HMO.

HMO vs Preferred Provider Organization (PPO)

Una Preferred Provider Organization (PPO) è un piano di cure mediche in cui professionisti e strutture sanitarie forniscono servizi a clienti iscritti a tariffe ridotte. I fornitori di cure mediche e sanitarie PPO sono chiamati fornitori preferiti.

I partecipanti al PPO sono liberi di utilizzare i servizi di qualsiasi provider all’interno della loro rete.4 L’ assistenza fuori rete è disponibile, ma costa di più per l’assicurato. A differenza di un PPO, i piani HMO richiedono che i partecipanti ricevano servizi sanitari da un fornitore assegnato. I piani PPO di solito hanno franchigie mentre gli HMO di solito no.

Entrambi i programmi consentono servizi specialistici. Tuttavia, il medico di base designato deve fornire un rinvio a uno specialista nell’ambito di un piano HMO. I piani PPO sono i più vecchi e, grazie alla loro flessibilità e ai costi out-of-pocket relativamente bassi, sono stati i piani sanitari gestiti più popolari. Tuttavia, le cose sono cambiate poiché i piani hanno ridotto le dimensioni delle reti dei loro fornitori e adottato altre misure per controllare i costi.

HMO vs. Point-of-Service (POS)

Un piano point-of-service (POS) è come un HMO in quanto richiede che un assicurato scelga un medico di assistenza primaria in rete e ottenga il rinvio da quel medico se desidera che il piano copra i servizi di uno specialista. Un piano point-of-service è anche come un PPO in quanto fornisce ancora la copertura per i servizi fuori rete, ma l’assicurato deve pagare di più per quei servizi rispetto a se usasse fornitori in rete.

Tuttavia, un piano POS pagherà di più per un servizio fuori rete se l’assicurato ottiene un rinvio dal proprio medico di base rispetto a se non si assicura un rinvio. I premi per un piano POS rientrano tra i premi inferiori offerti da un HMO e i premi più alti di un PPO.

I piani POS richiedono che l’assicurato effettui i co-pay, ma i co-pay all’interno della rete sono spesso compresi tra $ 10 e $ 25 per appuntamento. Inoltre, i piani POS non prevedono franchigie per i servizi in rete, il che rappresenta un vantaggio significativo rispetto agli OPP.

Inoltre, i piani POS offrono una copertura nazionale, a vantaggio dei pazienti che viaggiano frequentemente. Uno svantaggio è che le franchigie fuori rete tendono ad essere alte per i piani POS, quindi i pazienti che utilizzano servizi fuori rete pagheranno l’intero costo delle cure di tasca propria fino a raggiungere la franchigia del piano. Tuttavia, un paziente che non utilizza mai i servizi fuori rete di un piano POS probabilmente starebbe meglio con un HMO a causa dei suoi premi inferiori.

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Se non viaggi spesso, starai meglio con un HMO piuttosto che un piano point-of-service a causa dei costi inferiori.

Vantaggi e svantaggi degli HMO

È importante valutare i vantaggi e gli svantaggi degli HMO prima di scegliere un piano, proprio come faresti con qualsiasi altra opzione. Di seguito abbiamo elencato alcuni dei pro e dei contro più comuni del programma.

Vantaggi

Il primo e più ovvio vantaggio di partecipare a un HMO è il basso costo. Pagherai premi fissi su base mensile o annuale inferiori alle forme tradizionali di assicurazione sanitaria. Questi piani tendono ad avere franchigie basse o nulle e le tue co-paga sono generalmente inferiori rispetto ad altri piani. Anche le spese vive saranno inferiori per la prescrizione.8 Anche la fatturazione tende ad essere meno complicata per chi ha un HMO.

C’è anche una buona probabilità che tu debba trattare con l’assicuratore stesso. Questo perché hai un medico di base tra cui scegliere chi è responsabile della gestione del trattamento e dell’assistenza. Questo professionista sosterrà anche i servizi per tuo conto. Ciò include la presentazione di segnalazioni per servizi speciali per te.

La qualità dell’assistenza è generalmente superiore con un HMO. Il motivo è che i pazienti sono incoraggiati a sottoporsi a visite mediche annuali ea cercare un trattamento precoce.

Svantaggi

Se stai pagando per un HMO, sei limitato su come puoi utilizzare il piano. Dovrai designare un medico, che sarà responsabile per le tue esigenze di assistenza sanitaria, comprese le cure primarie e i referral. Questo dottore, però, deve far parte della rete. Ciò significa che sei responsabile di tutti i costi sostenuti se vedi qualcuno fuori dalla rete, anche se non c’è un medico a contratto nella tua zona.

Avrai bisogno di referral per eventuali specialisti se desideri che il tuo HMO paghi per eventuali visite. Quindi, se hai bisogno di visitare un reumatologo o un dermatologo, il tuo medico di base deve fare un rinvio prima che tu possa vederlo in modo che il piano possa pagare la tua visita. In caso contrario, sei responsabile dell’intero costo.

Ci sono condizioni molto specifiche che devi soddisfare per determinate richieste mediche, come le emergenze. Ad esempio, di solito ci sono definizioni molto rigide di ciò che costituisce un’emergenza. In caso contrario, il piano HMO non pagherà.

Professionisti

• Riduzione dei costi diretti, inclusi premi inferiori, franchigie basse o nulle e co-paga basse.
• Il tuo medico di base dirigerà il tuo trattamento e sosterrà a tuo nome.
• Maggiore qualità delle cure.

Contro

• I professionisti medici devono far parte della rete del piano.
• Non puoi visitare uno specialista senza il rinvio del tuo medico di famiglia.
• Le emergenze devono soddisfare determinate condizioni prima che il piano paghi.

Domande frequenti su HMO

Cos’è l’assicurazione HMO?

L’assicurazione HMO o organizzazione di manutenzione sanitaria fornisce agli individui coperti un’assicurazione sanitaria in cambio di tariffe mensili o annuali. Le persone pagano premi inferiori rispetto a quelli con altre forme di assicurazione sanitaria quando visitano medici e altri fornitori che fanno parte della rete di HMO.

Quali sono gli esempi HMO?

Quasi tutte le principali compagnie di assicurazioni forniscono un piano HMO. Ad esempio, Cigna e Humana forniscono le proprie versioni dell’HMO. Aetna offre anche agli individui due opzioni, tra cui il piano Aetna HMO e Aetna Health Network Only.

Qual è la differenza tra un HMO e un’assicurazione sanitaria?

La copertura nell’ambito di un HMO è generalmente piuttosto restrittiva e ha un costo inferiore per gli assicurati. L’assicurazione sanitaria tradizionale, d’altra parte, addebita premi più elevati, franchigie più elevate e co-paga più elevate. Ma i piani di assicurazione sanitaria sono molto più flessibili. Le persone con un’assicurazione sanitaria non hanno bisogno di avere un medico di base per delineare il trattamento. L’assicurazione sanitaria paga anche una parte dei costi per i fornitori fuori rete.

Quali sono i vantaggi di un HMO?

I principali vantaggi sono il costo e la qualità delle cure. Le persone che acquistano piani HMO beneficiano di premi inferiori rispetto alle forme tradizionali di assicurazione sanitaria. Ciò consente agli assicurati di ottenere un’assistenza di qualità superiore dai fornitori che hanno un contratto con l’organizzazione. Gli HMO in genere hanno franchigie basse o nulle e addebitano solo quote di partecipazione relativamente basse. I partecipanti HMO, inoltre, non hanno bisogno di rinvii per ottenere servizi speciali come le mammografie.

Perché gli HMO hanno una cattiva reputazione?

Ci sono una serie di restrizioni per quelli coperti da HMO, motivo per cui questi piani hanno una cattiva reputazione. Ad esempio, gli HMO consentono solo agli assicurati di vedere le persone nella propria rete, il che significa che sono responsabili per l’intero importo di una visita a qualsiasi medico o specialista al di fuori di questo gruppo. Il piano può anche richiedere alle persone di vivere in una determinata area, ciò significa che qualcuno che riceve un servizio medico dalla rete dell’HMO deve pagarlo da solo. I piani richiedono inoltre alle persone di scegliere un medico primario che determini il tipo di trattamento di cui i pazienti hanno bisogno.

La linea di fondo

L’assicurazione sanitaria è una considerazione importante per ogni individuo. La scelta del piano giusto dipende dalla tua situazione personale, inclusa la tua salute, le tue finanze e la qualità della vita. Puoi scegliere tra un’assicurazione sanitaria tradizionale, come l’organizzazione del fornitore preferito, o l’HMO, nota anche come organizzazione di mantenimento della salute. L’HMO offre agli assicurati costi diretti inferiori, ma condizioni più restrittive, compreso il medico che vedi. Assicurati di valutare i vantaggi e gli svantaggi del piano, indipendentemente da ciò che scegli.