Gatekeeper
Ci sono molte industrie in cui sono necessari i guardiani. I gatekeeper sono persone o politiche che fungono da tramite, controllando l’accesso da un punto a un altro. Possono rifiutare, controllare o ritardare l’accesso ai servizi. In alternativa, possono essere utilizzati anche per controllare come viene svolto il lavoro e se soddisfa determinati standard.
L’industria sanitaria è un’area in cui i guardiani sono comunemente usati. Ma cosa fanno esattamente? E in quali aree del settore lavorano? In questo articolo, definiamo il termine gatekeeper, i loro ruoli sia nell’assicurazione sanitaria che nell’assistenza a lungo termine, nonché alcune delle critiche ad essi.
Punti chiave
- I gatekeeper sono utilizzati nell’assicurazione sanitaria e nei piani di assistenza a lungo termine.
- I medici di base sono generalmente considerati gatekeeper nel trattamento dei pazienti nell’assicurazione sanitaria.
- Nell’assistenza a lungo termine, i gatekeeper sono requisiti che devono essere soddisfatti prima che un individuo possa ricevere i pagamenti dai propri piani assicurativi.
Cos’è un Gatekeeper?
Esistono due definizioni del termine gatekeeper. Uno è usato per descrivere i ruoli delle persone nel settore dell’assicurazione sanitaria, mentre l’altro si riferisce ai piani di assistenza a lungo termine.
Quando utilizzato in relazione all’assicurazione sanitaria, il termine gatekeeper descrive la persona incaricata del trattamento di un paziente. Chiunque riceva una copertura assicurativa sanitaria sotto forma di un piano di cure gestite, in particolare un piano di organizzazione di manutenzione sanitaria (HMO), viene assegnato un gatekeeper o autorizzato a sceglierne uno. In alcuni casi, l’assicurato è incaricato di scegliere un medico di base da un elenco e quel medico diventa il gatekeeper del paziente.
Il compito di un gatekeeper è principalmente quello di gestire il trattamento di un paziente. Ciò significa che il gatekeeper è incaricato di autorizzare i rinvii del paziente, i ricoveri e gli studi di laboratorio. Quando un paziente si ammala o deve essere indirizzato a uno specialista, il paziente contatta il gatekeeper, che a sua volta indirizza il paziente a medici e specialisti all’interno della rete del piano.
Gatekeepers nell’assistenza sanitaria
Il concetto di medico di base come gatekeeper per specialisti e altre risorse mediche, considerato un’innovazione nella cura gestita negli Stati Uniti, è diventato onnipresente negli ultimi anni. La sua introduzione è stata accompagnata da una ricerca sponsorizzata dal governo nel Regno Unito sui rinvii alle cure primarie. Questa ricerca potrebbe informare il modo in cui il servizio sanitario nazionale del Regno Unito modella la funzione di gatekeeping dei medici generici.
Molti considerano il gatekeeping un modo efficace per contenere i costi riducendo gli interventi di assistenza medica non necessari. L’assistenza sanitaria di livello primario e i test e le diagnosi affiliati sono, in media, meno costosi dei servizi di assistenza secondaria e di specialità. I medici di base sono considerati meglio informati dei loro pazienti quando si tratta di sapere dove e come cercare cure specialistiche. Questa conoscenza avvantaggia il percorso di cura del paziente facendo una ricerca più efficiente di un fornitore di cure secondarie adeguato e di qualità.
Un rapporto del 2015 ha messo a confronto l’Austria, che manca di gatekeeping, e gli Stati Uniti dove viene praticato il gatekeeping. Ha scoperto che i pazienti austriaci cercavano più frequentemente l’aiuto di specialisti rispetto ai pazienti statunitensi. Lo studio ha rivelato che la mancanza di un sistema per governare i rinvii dell’assistenza primaria a quella secondaria e terziaria ha portato a un utilizzo eccessivo delle strutture di assistenza secondaria e terziaria. D’altra parte, i pazienti austriaci hanno riportato costantemente un alto tasso di soddisfazione per il proprio sistema sanitario. Il paese ha anche aumentato la sua capacità ospedaliera per far fronte all’elevato afflusso di bisogni di cure primarie.
I gatekeeper non sono sempre i benvenuti
Uno studio del sistema sanitario olandese ha riportato che i medici di base si sentivano come relegati agli amministratori quando venivano posti nella posizione di gatekeeper.
Secondo uno studio olandese, i medici di assistenza primaria si sentono come se essere un gatekeeper li riducesse agli amministratori di polizze di assicurazione sanitaria.
Ciò ha presentato un problema perché l’età media dei pazienti visitati dai medici di base era in aumento, mentre i pazienti anziani e anziani hanno maggiori probabilità di presentare una pluralità di disturbi medici e richiedono cure mediche più robuste. In un meccanismo tradizionale di gatekeeping, un individuo anziano verrebbe inviato a diversi specialisti, il che è faticoso, richiede tempo e un approccio potenzialmente frammentato alla loro assistenza sanitaria. Un sistema di gatekeeping ideale abbraccerebbe soluzioni innovative, più centri di competenza, cliniche con molteplici opzioni di assistenza in loco e miglioramenti dell’assistenza ambulatoriale.
Nel sistema sanitario britannico, medici-che generali paragonabili a medici di base negli Stati Uniti-sono compensati per i loro servizi attraverso i tassi di capitation e / o per la tassa di servizio, che crea la concorrenza nel mercato per i pazienti. Inoltre crea una situazione in cui, se un medico generico consegna i pazienti a uno specialista troppo rapidamente, potrebbero perdere parte del loro finanziamento. D’altra parte, se un medico di famiglia è troppo attento o troppo riservato a inoltrare i pazienti agli specialisti, il paziente può sentirsi negato l’accesso all’assistenza sanitaria secondaria.
Assicurazione per cure a lungo termine
Quando si tratta di assistenza a lungo termine, i guardiani non sono persone. Invece, sono i requisiti che devono essere soddisfatti prima che un individuo possa ricevere eventuali pagamenti dal proprio piano assicurativo per l’assistenza a lungo termine.
La maggior parte delle polizze assicurative per l’assistenza a lungo termine richiede che l’assistenza a lungo termine sia necessaria dal punto di vista medico in caso di malattia o infortunio. Di conseguenza, molte aziende conducono le proprie valutazioni sul rispetto di questo standard e talvolta ignorano i medici dei pazienti. Alcune politiche richiedono che il paziente non sia in grado di completare un certo numero di attività quotidiane da solo, come fare il bagno, camminare, vestirsi e mangiare.
La linea di fondo
Ci sono aspetti sia positivi che negativi nel gatekeeping, sia per il sistema sanitario che per i singoli pazienti. È chiaro che devono essere apportati miglioramenti per consentire una comunicazione flessibile e facile tra i fornitori di assistenza di punti di ingresso distinti. Un medico di famiglia dovrebbe essere in grado di consultare rapidamente uno specialista per confermare o eliminare problemi clinici e uno specialista dovrebbe essere in grado di passare istruzioni dettagliate al medico per potenziali follow-up.