Assicurazione sanitaria: pagamento per condizioni preesistenti
Le parole “condizione preesistente” e “procedura sperimentale” sono spesso cattive notizie per i pazienti negli Stati Uniti. Perché, in molte circostanze, gli assicuratori sanitari spesso non sono tenuti a coprire i costi associati.
Questo articolo aiuta a spiegare la terminologia per aiutarti a evitare le sfide che possono sorgere quando le tue esigenze mediche non sono coperte dalla tua assicurazione sanitaria.
Definizione della condizione preesistente
Una condizione preesistente è una malattia medica, un infortunio o un’altra condizione esistente prima della data in cui il paziente si è iscritto a un fornitore di assicurazione sanitaria. La maggior parte delle compagnie di assicurazione utilizza una delle due definizioni per identificare tali condizioni.
Secondo la definizione di “standard oggettivo”, una condizione preesistente è tutto ciò per cui il paziente ha già ricevuto consulenza o trattamento medico prima dell’iscrizione a un nuovo piano di assicurazione medica.
Secondo la definizione più ampia di “persona prudente”, una condizione preesistente è qualsiasi cosa per cui fossero presenti sintomi e una persona prudente avrebbe cercato un trattamento. Le condizioni preesistenti possono includere malattie gravi, come il cancro; condizioni meno gravi, come una gamba rotta; e persino farmaci da prescrizione.
In particolare, la gravidanza è una condizione preesistente che sarà coperta indipendentemente dal trattamento precedente.
Sebbene le definizioni siano abbastanza facili da capire quando si sa quale verrà applicata alle proprie circostanze, diventa più complicato dopo aver preso in considerazione le regole aggiuntive relative alla copertura. La navigazione attraverso la burocrazia inizia con la comprensione dell’Health Insurance Portability And Accountability Act (HIPAA), che fornisce una protezione limitata per i consumatori iscritti a piani di assicurazione sanitaria di gruppo per quanto riguarda la copertura sanitaria e le condizioni preesistenti.
Punti chiave
- Le “condizioni preesistenti” e le “procedure sperimentali” di solito non sono coperte dalle assicurazioni sanitarie, sebbene ci siano delle eccezioni.
- Una condizione preesistente si riferisce a una condizione fisica o mentale causata da una malattia o infortunio medico che esisteva prima che una persona si iscrivesse a un fornitore di assicurazione sanitaria.
- Obiettivo standard e persona prudente sono due definizioni utilizzate dalle compagnie di assicurazione per definire condizioni preesistenti.
Tre esempi di assicurazione e condizioni preesistenti
Cambiare lavoro
Il primo riguarda il cambio di lavoro. Se eri coperto dal piano sanitario del tuo precedente datore di lavoro e accettavi un lavoro con un nuovo datore di lavoro, il piano di assicurazione sanitaria del tuo nuovo datore di lavoro può imporre un periodo di “ripensamento” di sei mesi. Durante quel periodo, devi aver avuto una ” copertura credibile ” senza interruzioni superiori a 63 giorni per ottenere un trattamento immediato per una condizione preesistente. La copertura credibile comprende piani sanitari di gruppo, assicurazione sanitaria privata e copertura COBRA; può anche includere Medicare o Medicaid.
I calcoli della copertura credibile vengono utilizzati per determinare se sarà disponibile un trattamento immediato di condizioni preesistenti e per quanto tempo i pazienti devono attendere se non sono immediatamente idonei. Se, ad esempio, hai lavorato per il tuo precedente datore di lavoro per 15 mesi e hai avuto una copertura sanitaria continua e poi sei passato immediatamente al nuovo datore di lavoro, ti verranno accreditati 15 mesi di copertura precedente. Qualsiasi condizione preesistente sarebbe idonea per un trattamento immediato.
Se, d’altra parte, hai lavorato per il datore di lavoro precedente per 15 mesi, hai avuto la copertura sanitaria per 11 mesi e poi hai interrotto la copertura per tre mesi prima di riprenderla per un mese, solo l’ultimo mese di copertura sarebbe accreditato perché la rottura- in copertura era più lungo di 63 giorni. In questo scenario, la copertura sanitaria del nuovo datore di lavoro potrebbe rifiutare il trattamento per condizioni preesistenti per un periodo di 11 mesi.
Alcuni datori di lavoro complicano ulteriormente il problema suddividendo la copertura sanitaria in cinque categorie aggiuntive: salute mentale, abuso di sostanze, farmaci da prescrizione, dentale e vista. Ogni categoria di assistenza è quindi soggetta al periodo di osservazione di sei mesi. Se non hai avuto copertura sanitaria negli ultimi 12 mesi, il piano sanitario del tuo nuovo datore di lavoro può rifiutare il trattamento per condizioni preesistenti fino a un anno. Se non ti iscrivi al nuovo piano non appena sei idoneo a farlo, l’iscrizione tardiva può estendere il ritardo della copertura a 18 mesi.
Acquisto di un’assicurazione sanitaria privata
Nel secondo scenario, se avevi una copertura sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro e volevi o avevi bisogno di acquistare un’assicurazione sanitaria privata (perché il tuo COBRA si è esaurito, ad esempio), HIPAA garantisce che il nuovo assicuratore coprirà le condizioni preesistenti a condizione che tu abbia avuto assistenza sanitaria continua copertura senza interruzioni superiori a 63 giorni negli ultimi 18 mesi. (Per ulteriori informazioni sull’assicurazione privata, leggi Acquisto di un’assicurazione sanitaria privata.)
Cambio di fornitore di assicurazioni
Nel terzo scenario, se hai un piano assicurativo acquistato da solo che non è affiliato con il tuo datore di lavoro, potresti avere problemi a trovare la copertura per un trattamento preesistente se desideri cambiare fornitore di assicurazioni. L’assicurazione privata potrebbe essere in grado di esaminare le tue cartelle cliniche e rifiutare di coprirti anche se la condizione che hai avuto è stata trattata molti anni fa.
Tieni presente che gli assicuratori realizzano un profitto quando i loro clienti non si ammalano, quindi assumere un cliente rischioso non è nel loro migliore interesse finanziario. Con questo in mente, se sei attualmente in cura per una condizione medica o hai avuto una condizione grave in passato, trovare un nuovo assicuratore potrebbe essere una vera sfida.
Procedure sperimentali e copertura assicurativa
Mentre ottenere una copertura assicurativa sanitaria quando si ha una condizione preesistente può essere una sfida difficile, a volte può essere impossibile convincere la compagnia di assicurazione a pagare per un trattamento sperimentale. Le procedure sperimentali sono classificate da un’ampia varietà di definizioni.
Ad esempio, “non generalmente accettato dalla comunità medica” è una frase comune usata in relazione alle procedure sperimentali. Questi trattamenti investigativi fanno spesso parte dello sforzo per sviluppare cure e cure per malattie gravi, come il cancro. Ma spesso sono anche piuttosto costosi, quindi gli assicuratori hanno un incentivo finanziario a rifiutare la copertura. Vari trattamenti con cellule staminali sono un esempio del tipo di procedura che può rientrare in questa categoria.
Per scoprire quali procedure il tuo operatore sanitario classifica come sperimentali, leggi le informazioni sulla tua polizza. Se non riesci a trovare i dettagli nei materiali che hai, contatta il tuo fornitore e chiedi una panoramica scritta delle politiche di copertura.
Se cerchi un trattamento per una procedura classificata come sperimentale e quindi negata dal tuo assicuratore, puoi presentare ricorso contro la decisione. Se perdi l’appello, puoi portare il caso in tribunale, anche se il sistema legale procede spesso molto lentamente, il che potrebbe essere dannoso per qualcuno che è gravemente malato.
La linea di fondo
Per evitare le complicazioni che derivano da una condizione preesistente, adottare tutte le misure necessarie per mantenere la copertura sanitaria. Quando cambi lavoro, registrati immediatamente per una nuova copertura (o non appena la tua azienda lo consente) per evitare una pausa di oltre 63 giorni.
Se perdi il lavoro, iscriviti a COBRA per continuare i tuoi vantaggi. Se la tua copertura COBRA termina prima che tu trovi un nuovo datore di lavoro, acquista un’assicurazione sanitaria privata. Se tutto il resto fallisce, contatta il tuo commissario statale per le assicurazioni per conoscere il programma assicurativo del pool di rischio dello stato.
Per ulteriori informazioni, vedere Introduzione all’assicurazione: assicurazione sanitaria e Trovare un’assicurazione sanitaria post-lavoro sicura e conveniente.